我到医院的第三个月，肾内科，其最明显的临床征象是水肿，大多数患者都有不同程度的高血压。其中一个病人给我的印象最深，在我夜班的时候，他属于监护对象，因为血压比较高所以硝普钠是他输液的不可缺少的药。那晚在硝普钠的作用下第一次的收舒压在126，根据医嘱停掉此药后患者的收舒压飚升到200，我们再次给予硝普钠以每分钟二十滴给予静滴他的收舒压为90，我们又将滴数降到一半，总于使他的血压又正常。这让我知道了⒈硝普钠的作用及其量适宜的重要性，⒉输液泵的应用
检查肾病最常见的有24小时蛋白尿的检查，知道了这个标本留取的方法，从早上七点开始，在那之后的尿液全留在固定的标本桶内直到第二天的七点，并在第一次留尿后将防腐剂甲苯倒入桶内。
在着个科室我也少许的了解到血透和腹透。并且对胰岛素也有了大致了解，他的最大作用是降糖，胰岛数笔的应用也知道了，在打完后要保留七秒钟。
着里我遇到的老师非常好，真正的做到了放手不放眼的境界。现在对自己静脉输液的技术也自信了很多。并且每个步骤都衔接的很好。在下个科室我希望自己对抽血的技术再加强。在摆药方面我知道了激素和消炎药要先于其他药先给病人输注，在着里病人经常要推注利尿药，不是因为病人没有尿液的排出，只是因为肾脏的功能出现了问题，我们通过利尿来排出体内的毒素。
另外，在肾内科工作中，我也学到了很多在大学里没学到的知识，比如：
急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。⒊肾脏大小：正常10*5*4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。
查房其实也特别重要，在查房过成中我们应注意：⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通)⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液) ⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。⒌肾穿三天内，应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。
一.科室情况介绍
我区(25区)是肾内科病房。常见病种有: 急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA
肾病、狼疮性肾炎，乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病，高血压肾病、痛风性肾病、紫癜性肾炎，
系统性血管炎肾损害，急慢性肾功能不全(包括尿毒症)、尿路感染、多囊肾等。
目的：学习肾内科常见病的诊疗常规及血液透析及腹膜透析治疗原理。
二.学生纪律及实习规章制度
1. 学生按带教老师排班准时上班，要求提前15分钟入病房。每位同学要严格遵守医院
规章制度，不得迟到早退。
2. 请假制度
1)实习期间病假须本人来院请相关科室有开病假资格的医师开具病假条，非本院的医疗证明一律无效(急诊除外)。事假须按学校规定：学校、实习医院均同意有效。
2)病假、事假连续一周以上需补实习，时间安排在实习结束后。
3)未按规定办理请假手续或未经请假擅自离开工作岗位、擅自调班，无故不参加小讲课或教学查房，一律按旷课处理。
4)旷课处理办法：迟到三次补实习一天，旷课一天补实习一周，旷课一周补实习一月。
5)按时参加带教老师组织的小讲课和教学查房、理论考试。
三.安全管理制度
1. 每位实习生由相对固定、有带教资格的老师带教。
2.上班时参与的各项医疗活动均需在带教老师的指导下完成。有疑问及时请教带教老
师，对病人的提问有不懂应请教带教老师后回答或请带教老师解答，请勿对病人说“不知道，
不是我的事??”，而是说“我是实习的，我问一下老师再回答您”。对已发生的差错事故不
隐瞒，及时告知带教老师采取补救措施。
四.实习服务态度须知
实习生进入临床科室，首先要树立一切以病人为中心的服务理念，关心、爱护病人，
敬业爱岗。在与病人有不同意见时勿与病人争执，避免引起不必要的误会，建立良好的医患
关系。遇到困难及时汇报老师，使问题及时得到解决。
五.实习注意事项
1.学生上班时间需穿戴整洁。上班时不允许聚众聊天，对病人隐私注意保密。尊重病人
的人格和权利。
2.在给病人做任何操作时，均应向病人解释，在带教老师指导下进行。
六.教学活动
1.查房制度：每日跟随带教老师参加早查房、日查房和夜查房，每日晚下班前及早晨查房前将检查报告单粘贴好，有特殊情况及时向带教老师汇报。
2.病历书写：在带教老师指导下学会撰写完整(大)病及书写病程记录、出院小结、转科录、阶段小结、交接班记录等。并学会填写特殊检查申请单、病理单、会诊单等。
3. 小讲课：每2周一次，由高年住院医师或主治医师主讲。
4. 教学查房：每2周一次，由主治以上医师主持。
七.出科考试
每位同学在出科前由本科带教负责人进行出科考核。
1. 出科时进行内科理论考核笔试，成绩占总成绩60%。
2. 需要提交2份完整大病历，完成两项基本操作，成绩占总成绩40%。
3.请同学们内科出科时及时将实习手册、病历交给科带教查阅，以免影响你实习计划的完成。
肾组医生须知
1. 所有入院肾脏病人必须测定肌酐.清除率
2. 肾炎病人入院后要记尿量，一周后或肾穿第三天如无特殊变化停止记录，肾功能不全的病人，入院后要记出入量
3. 浮肿病人每周测一次体重，腹水病人定期测腹围(3～5天为一次)，病记入体温单上
4. 高血压病人每天测血压至少1次(包括吃降压药血压正常的病人)
5. 新病人入院第一周要连续检查尿常规3次
6. 肾功能不全病人每周复查血尿常规，肾功能一次，每两周复查血钙、血磷、肌酐一次，病情变化随时复查
7. 肾炎病人每周至少复查尿常规一次，尿沉渣及24小时尿蛋白定量
8. HB < 6.0g 的慢性肾功能不全病人应输血
9. 新入院的慢性肾功不全患者应有当日的电解质、肾功、血气结果
肾组住院病人常规检查
血常规、便常规+OB。
尿常规×3、尿沉渣×3、24小时尿蛋白×3、血尿β2-MG、肝肾脂电全+Ca+P+UA、补体、IG、蛋白电泳、ESR、PT+A、乙肝五项、HCV、血型、RH因、心电图、胸片、UCG、BUS、(esp双肾、输尿管、膀胱)。
免疫指标：ANA+dsDNA、ENA、DNP、ANCA、RF、ASO、抗肾抗体。
贫血：铁蛋白、血清铁三项、叶酸、B12、网织红细胞。
骨髓病：尿B-J蛋白、血尿免疫电泳、头颅、骨盆X像。
小管病或尿毒症：血气。
肾病综合症除外肿瘤：CA系列、CA125、骨γ像，痰、胸腹水找瘤细胞。
排除血栓：V/Q、血管DOPPLAR超声、血管造影。
测定Ccr or GFR 、尿K、Na、Cl、Cr 、BUN+次日Cr、BUN ro 肾核素扫描+GFR 肾脏病病史和检查的注意事项
一、 肾小球疾病
1病史：注意询问继发性肾小球疾病病史。(如皮疹、关节痛、雷诺氏现象、发热、口腔溃疡、光过敏、高血压等。肾脏病家族史、止痛药史)无论有否均要记入住院志中。
2有关检查：所有病人均要检查ANA、Anti-DNA、Anti-ENA、Ig、补体、空腹血糖、血尿酸、HbsAg。
二、 肾小管疾病
1病史：长期服用特殊药物史，(如过期四环素、止痛药、二性B、锂制剂、醋唑磺胺、VD、重金属接触史：铅、铬铜、汞、甲苯。棉酚药及食用粗制棉籽油病史。
2有关检查：CH2O、P&P、TRP、尿AA、尿糖、FEHCO3、U-BPCO2、氯化铵负荷试验。
肾内科入院记录书写要求
一、基本要求：
1.一般病人24小时内完成入院记录，急诊病人当时完成。8小时内完成首次病程记录。
2.字迹清楚、标点正确。不涂改、不写简化字或病名。
3.客观、准确、完整、条理化。
二、主诉：
主要症状和体征的概括，包括时间、性质、部位、程度，不超过20字。能引出第一诊断。
三、现病史：
1.起病情况和患病时间
2.主要症状特点
3.病因和诱因
4.病情的演变
5.伴随症状
6.与本病有鉴别意义的阴性症状
7.诊治经过
8.发病后精神、食欲、睡眠、体重和大小便有无异常情况
9.注意描述肾脏病专科情况：
(1)尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。
(2)水肿部位，程度和性质。
(3)高血压情况。
(4)全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。
(5)肾功能的演变。
四、既往史、个人史(月经、婚育史)、家族史：
五、体格检查：
1.全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。
2.专科检查：血压情况，有无皮疹、红斑，浮肿部位、程度，肾区有无叩击痛，输尿管点有无压痛。
六、实验室和特殊检查、小结和讨论、初步诊断、诊疗计划、签名：
20xx年x月至20xx年x月，在院、科室领导的支持下，有幸赴北京大学第一医院肾内科进修学习1年，这是一段充实又难忘的时光，在知识的摄取中磨炼，在不断的学习中提高，在此期间，收获颇多，现将进修体会总结如下。
北京大学第一医院肾脏内科是由我国肾脏病事业的奠基人-王叔咸教授在xx年代建立的全国第一个肾脏病专业和博士点。19xx年成立北京大学肾脏病研究所和卫生部肾脏疾病重点实验室。20xx年入选教育部创新团队计划，在国内外享有较高声誉。
在医疗方面，共有肾1、肾2两个病房，血透中心、腹透中心、危重肾脏病监护室(KCU)、门诊、肾脏病理、肾脏病特色临床检验、肾脏B超等共9个部门。建立了包括普通CKD、IgA肾病、自身免疫性肾损害、药物性肾损害、肾血管性疾病和其他肾小球疾病及遗传性肾脏疾病等长期随访门诊。
在肾内科病房学习的过程中，深刻感受到科室中浓郁而略带紧张的学习气氛，每位医生都在利用业余时间不断学习本专业的最新技术和理论，日常工作中 ，实行主治医师负责制及三级医师查房制度，每病区两位主治医师，各负责指导3-4位轮转住院医生的临床诊治工作，除每周各1次的主任查房和主治查房外，每周三上午固定为主任查房时间，相当于我院的疑难病例讨论，首先由住院医师幻灯总结汇报病史，然后由主治医师幻灯分析病史特点及诊治思路，其中必须查阅文献，有体现查新，提出提请主任查房目的，最后由负责查房的两位主任先后发言，提出诊治建议。每周四下午固定为临床病理讨论时间，由肾脏病理、临床医师参加，先由主治医师汇报病史特点，根据临床推测可能是某种病理类型，之后由病理医师阅片及发表诊断意见，验证临床推测是否正确，最后为各位专家讨论，临床病理是否一致及决定患者下一步治疗方案。通过每周固定时间的疑难病例讨论及临床病理讨论，大大提高了临床诊治水平，每次参加这些讨论，总有耳目一新的感觉，听着年轻而自信的主治医师缜密的临床思维，看着一位位肾内科资深的专家为给患者更好的诊治而热烈讨论，才真正体会到学无止境的含义，北大医院肾内科浓厚的学习氛围，不断进取、积极探索的精神会激励我在今后的工作历程中努力提高专业技术水平，更好为患者解除病痛。
另外北大医院大内科实行科巡诊制度，即多学科联合病例讨论，每月1次，由三级学科提出疑难复杂或有经验教训或新技术新疗法的临床应用等病历，由主治医生分析该病例诊疗思路，相关学科专家，也包括病理科、医学影像科、皮科、妇产科、外科等专家共同参与讨论，为所有年资的内科医生提供了良好的交流和了解相关学科进展的平台，有助于拓宽诊断和治疗的思路，获的相关学科和交叉领域中的知识和进展，避免了由于分科过细、专业知识面过窄所造成的对疑难复杂病例的诊疗困难。
在教学方面，住院医师均为参加住院医师规范化培训的轮转医师或临床型硕、博及8年制学生，每科室轮转2个月，每批入科学生均需参加入科培训小讲座熟悉本科室常规用药及诊疗常规，每至出科时间所有内科系统轮转医师集中参加出科考试，考试内容为各轮转科室专业知识。同时开展团队式教学，由实习医师或住院医师汇报病例，总结归纳病例特点，提出问题，主治医师讲解分析，教学主任补充相关知识点及点评，教学过程中，要求学生至少查阅相关知识文献1-2篇，体现出自我分析问题能力。另外科室每年举办肾脏病骨干研修班，高级肾脏病理学习班等国际研讨会，加强对本科室各级医师及国内肾脏病专业医师的培训。同时注重加强国际交流。
在科研方面，学科带头人准确掌握国际肾脏病发展方向，在流行病学，分子遗传学，自身免疫性疾病肾损害，肾脏疾病慢性进展的临床防治及机理，肾脏病理学以及肾脏病替代治疗等研究方向已逐渐与国际先进接轨，成为全面发展的国内肾脏病领域主要领军单位之一。
其肾脏病理室每年接受肾穿刺病理标本20xx余例，经常遇到来自全国各地的复杂、疑
难病例，标本量大且病种丰富，在肾脏病理学习的2个多月时间中，对肾脏病理有了更深入的认识，肾脏病理不同于大病理，除光学显微镜诊断外，还需免疫荧光和电镜观察，三者相辅相成，并且要结合各种临床表现，综合分析后得出诊断，进修学习期间，从肾小球、肾小管间质基本病变到具体的肾脏疾病病理诊断，从各种常见原发、继发肾脏疾病到淀粉样变、脂蛋白肾病、纤维样肾小球病、巨蛋白血症肾损害等少见肾脏病均有了一定了解及掌握，对提高临床诊治水平均有很大帮助，在今后的工作中，会继续加强肾脏病理学习及提高病理与临床结合的能力。
于北大医院的这一段的学习经历使我终生难忘，我也会牢记北大医院的医德求厚、医术重道的“厚德尚道”院训，在医学的高峰上不断攀登，努力掌握更多更新的专业技术和专业知识。
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