兹有我大浦社区居民__________，性别__ __，系__连云港经济技术开发_区_猴嘴_街道_大浦_社区，身份证号码_________ __________。 受伤时间_______年___月___日___时，受伤详细经过：
受伤部位：______________________________。 情况属实 特此证明
xx社区居委会
(加盖公章)
年 月 日
证 明
兹有***，女，身份证号码：530127*****1740，家庭住址：********村，该生20xx年9月被我院中专部司法警察专业录取，现系我院20xx级司法警察专业4班学生，由于该生在20xx年4月9日晚自习下课期间，不慎撞到教室门上，造成头部意外伤害。
特此证明
******学院
20xx年x月x日
“意外事故说明书”格式如下：
(1)出险人姓名：性别、年龄、身份证号码
(2)联系电话、投保单位
(3)事故发生时间
(4)事故发生地点
(5)事故发生详细经过
(6)事故发生诊治经过
(7)投保单位盖章以及出险人签字、时间
https://www.benqdjg.com/news/75882/
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