医保一般指医疗保险。 医疗保险一般指基本医疗保险，是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。以下是小编整理的关于医保工作总结及2024年工作计划【四篇】，欢迎阅读与收藏。
医保工作总结及2024年工作计划1
20xx年，江北区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实省、市医疗保障工作要求，紧紧围绕区委区政府决策部署，紧抓医保改革契机，努力推进江北区医疗保障事业高质量发展，努力当好浙江建设“重要窗口”模范生。上半年，现将20xx年上半年工作情况及下半年工作思路简要报告如下：
一、20xx年度上半年工作总结
（一）聚焦建党百年，深入推进党史学习教育。一是加强领导带头学。局党组坚持以上率下、全面推进，推动学习教育深入开展。拟定《中共宁波市江北区医疗保障局党组关于开展党史学习教育的实施方案》，围绕习近平总书记在党史学习教育动员大会上的重要讲话精神以及中央、省、市、区有关文件精神，明确总体要求、学习内容、主要任务，紧盯时间节点，确保党史教育各项工作迅速展开。截至目前，局理论中心组带头开展学习研讨4次。二是深化党员集中学。结合“三会一课”、“周二夜学”、专题培训等形式，同时依托“学习强国”资源平台将党史学习融入日常，深化学习效果，截至目前，实现“学习强国”学习全覆盖，“周二夜学”中党史专题学习研讨6次。组织完成局全体党员及入党积极分子《论中国共产党历史》《毛泽东邓小平江泽民胡锦涛关于中国共产党历史论述摘编》《习近平新时代中国特色社会主义思想学习问答》《中国共产党简史》四本必读书目的征订，实现必读书目全覆盖。此外，组织开展医保政策业务学习，以学促行，充分调动机关党员开展党史学习教育的主动性和积极性，增强了“医保为民”的本领。三是多种形式深入学。积极开展党史学习教育主题宣讲，在局党支部、团支部的组织安排下，开展了“学党史、谈使命”微党课，积极选派青年干部参加全区青年理论宣讲大赛暨微型党课大赛，选派党员干部参加区党史知识竞赛；此外，赴宁波北仑张人亚党章学堂开展“重温党史激情怀、锤炼党性践初心”主题党日活动。结合4月份医保基金宣传月活动，成立普法宣传小组，开展“‘医’心跟党走，‘保’障为民生”实践活动并做好“五进”现场宣传，发放各类宣传资料1万余册，参与现场活动的群众达500余人次；组织全区定点医药机构专题培训，培训人员共260人，有效拓宽我局党史教育覆盖面。
（二）深化改革实践，着力推进医保“数字化”转型。一是提升医保电子凭证“应用率”。制作宣传海报和折页、电子医保凭证申领使用简介、给学生家长一封信等，通过各级医保经办机构、定点医药机构、街道（镇）、学校、企业等进行推广，并与腾讯公司合作开展电子医保凭证有奖激活活动，方便参保群众全面了解、积极参与。此外，走访指导辖区大型医疗机构、连锁药店，进一步提高医保电子凭证使用率，促进申领、使用率整体提高。截至目前，我区医保电子凭证激活率达52.2%、结算率达4.63%。二是提升政务服务“网办率”。开展医保经办培训班和“云课堂”直播，并通过8718前洋直播平台开展线上培训讲解,通过医保政策在线讲解和“浙里办”现场操作示范，让企业和群众学会在线办理医保业务；在医保大厅增设平板电脑，面对面指导办事群众在线办理医保业务；开展医保在线经办宣传，通过印发宣传单、建立钉钉和QQ群等方式，多形式、多角度、广覆盖宣传引导，有效提高医保在线经办知晓率和使用率。此外，针对浙江政务服务网2.0新推出后暂时存在的应用、查询不便等共性问题，汇总问题、形成建议、协调反馈，及时疏通网上办事的堵点。三是推进医保信息业务编码“标准化”。全面贯彻12项国家医保信息业务编码标准，指导定点医药机构按要求做好国家医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护。截至目前，已完成全部197家定点医药机构、1502名医生、1218名护士、279名执业医师及药师的国家编码映射；28000余条医疗服务项目、22000余条药品、4500余条医用耗材的国家编码比对及编码入库备案；29家医疗机构门诊慢性病和医保基金结算清单数据上传；70余条贯标问题数据核查整改，并做好新增贯标数据审核上报和赋码工作。四是推进管理服务“精细化”。制定《关于提升医保经办服务满意度工作方案》，创新工作理念，优化业务流程，调整医保“最多跑一次”事项清单，重新认领事项10个，调整事项16个；加强部门协调，会同大数局清理我局超期件9件；有效降低差评件数量，上半年差评件数量（4件）为全市各区县最低。此外，持续推进精准高效参保，截至6月底，我区户籍人口参保率达99.6%，参保人数达273493人。五是实现转移接续“一网通办”。积极对接“长三角跨省医保关系转移接续平台”，实现与上海全市，江苏徐州、常州、无锡、连云港、盐城、宿迁、泰州和安徽省本级等省市的医保转移接续“一网通办”，方便参保人“一站式”办结医保转移接续业务。
（三）突出质量效益，精准实施惠民减负举措。一是积极开展漠视侵害群众利益问题专项整治。根据上级工作要求，我局及时制定《开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理工作方案》，将困难群众因病致贫返贫问题专项治理作为年度重点工作切实抓紧抓好。承办医疗救助工作以来，我局累计救助84125人次、支出医疗救助资金794万余元。20xx年协同有关部门积极做好个人年度自负超5万元的高额医疗费用困难人员帮扶救助，共计救助13人。二是高效承接职工医保“二次申报”。社保省集中后，职工基本医疗（生育）保险与社会保险完全拆分，职工基本医疗（生育）保险的征缴模式由原五险统一申报调整为“二次申报”，由医保经办机构负责承接。为积极适应新形势，提高经办效率，我局制定《职工基本医疗（生育）保险二次申报工作预案》，及早宣传引导、增设潮汐窗口、开启延时服务，确保业务顺利开展。截至目前，已顺利完成职工医保申报业务6000余件，一次办结率和群众满意率均达100%。三是稳妥实施职工医疗保险单位缴费费率减征。根据市局《关于做好阶段性降低医疗保险单位缴费费率工作的通知》文件要求，核对并减征20xx年12月份医保单位缴费部分，共计16990家单位，168799人，减征金额6436.08万元。四是继续做好20xx年度低边人员参保资助。加强与街道、甬城农商银行等部门高效协同，严格审核资助申请材料，顺利将资助金发放资助对象，切实减轻困难群众参保负担。20xx年，共资助三老人员和精减退职职工105名，资助金额35230元。
（四）严格准入支付，规范医药机构协议管理。一是规范定点医药机构准入管理。邀请驻区委宣传部纪检监察组参与定点准入现场审核，上半年，共受理6家医药机构的准入申请，经网上审核、现场检查和专家评估，全部审核通过，已签订医保服务协议4家，其余2家经医保系统测试合格即可签订。此外，及时做好约200条信息变更登记，并与相关定点医药机构重新签订医保服务协议。二是推进医保支付方式改革。持续推进辖区10家定点医疗机构DRGs点数法付费改革，以第九医院为试点，探索建立病案填报、反馈复核工作机制，并积极在全区推广应用，进一步提升我区病案入组率和DRGs点数法付费精准率。三是开展统算数据分析。为加强医疗保险总额预算付费管理，我局在积极开展定点医疗机构预算总额指标解答和控费指导的基础上，合理审慎做好预算指标调整初审上报。上半年，共初审通过因床位数增长申请增加20xx年度医保预算总额的医疗机构3家合计增加1291万元，以及因职工医疗、生育两险合并申请增加20xx年度医保预算总额的医疗机构9家合计403万元，并上报市局终审。四是落实药品耗材带量采购。督促医疗机构按时完成约定量并及时回款，按照采购周期及时完成协议续签工作。上半年，完成国家药品集中带量采购第1批、第2批约定采购量，完成国家带量第2批第2年约定采购量上报并督促医疗机构完成协议签订，并完成国家带量第5批带量采购国家集中采购平台约定量审核上报。
（五）贯彻两部条例，提升医保基金监管质效。一是法制宣传凝共识。为做好新颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》和《浙江省医疗保障条例》（以下简称两部条例）宣传贯彻工作，进一步营造人人知法、人人守法的良好氛围，我局扎实开展“宣传贯彻《条例》加强基金监管”集中宣传月活动，通过培训座谈、实地走访、线上线下立体宣传，进一步提高监管机构、医药机构和参保群众的学法、知法、守法意识，共同维护基金安全。上半年，分发宣传册、折页共计1万余册，专题授课8场次，累计培训1200余人次。二是自查自纠找隐患。对照两部条例相关规定，细致摸排纳入基本医疗保险支付范围的所有医药服务行为和医药费用，自查自纠“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，本次自查自纠范围为20xx年1月至20xx年4月30日期间定点医药机构执行医保政策情况。截至目前，已完成全区全部194家定点医药机构自查自纠，其中59家不同程度存在违规情况，合计违规费用74.5万元，拟退回金额为11.9万元。三是依法监管见成效。经过长期实践与总结，我区医保基金日常稽核巡查和网上医疗费用审核已成常态，“双随机、一公开”监管和多部门联合执法检查也初见成效，医保基金综合监管模式已初步建立。上半年，现场巡查定点医药机构43家次，“双随机、一公开”监管检查32家次，多部门联合执法检查11家次，查处违规医药机构11家次，暂停医疗保险服务费用结算6家次，解除医疗保险服务协议1家。
二、20xx年度下半年工作思路
下半年，我局将继续在省、市医疗保障局的指导和区委区政府的领导下，重点做好以下几方面工作：
（一）进一步强化党史学习教育。一是持续深化学习。通过中心组学习、专题辅导培训、主题党日活动等形式，持续抓好习近平总书记考察浙江重要讲话精神和重要回信精神，进一步发挥领导干部率先示范做用，带领全体党员沿着红色足迹学党史，努力在学史明理、学史增信、学史崇德、学史力行上炼出真功夫。二是坚持以学促干。坚持以人民满意为根本目标，服务参保群众、服务定点医药机构，切实将党史学习教育成果转化为干事创业的强大动力，深入开展“我为群众办实事、我为企业解难题、我为基层减负担”专题实践活动，努力破解医保工作在新时期、新环境、新要求下存在的各项难题，以优异成绩迎接建党100周年。三是践行以学促改。深入开展访民情察民意，发动全局党员干部深入基层，问需于民、问计于民，把学习教育的成果体现在转作风、优环境、促发展上，不断提高群众获得感、幸福感、安全感。
（二）进一步推进参保提质扩面。一是全力做好居民医保年度申报工作。指导好街道（镇）、社区（村）和学校过细做好年度申报通知和办理工作，做到“全员保”“及时保”“尽早保”，确保全区户籍人口参保率保持在全市前列。二是持续拓展“医银合作”深度和广度。加强与甬城农商银行的沟通交流，进一步深化和提升经办服务和参保资助等工作的质量效益。三是继续做好精准扶贫工作。加强与民政、残联等部门的沟通协调和对未参保的精准扶贫对象的走访帮扶，做到“认定一户、参保一户”，确保全额免缴参保率达到100%。此外，持续开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理，实现困难群众应保尽保。
（三）进一步深化重点领域改革。一是迎接上级贯标验收检查。积极配合市局完成贯标验收，督促定点医药机构做好相关编码常态化维护，确保医保端国家编码与定点医药机构信息系统逐条关联对应。二是推进异地就医直接结算。加强与卫健部门协调对接，及时完成辖区内6家社区卫生服务中心异地就医定点医疗机构申报工作。三是加强定点医药机构协议管理。按照《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》基准分的规定条件，做好下半年医药机构定点准入工作。12月份，完成辖区内67家医疗机构和127家零售药店的协议续签。
（四）进一步提升经办服务质量。一是加强医保行风建设。坚持“您的满意，我的标准”服务理念，抓紧抓好教育培训，切实增强经办工作人员业务素质和服务水平，落细落实“干部走出柜台”、“提前服务、延时服务”，以优质贴心的服务提升办事群众体验感、满意度。二是提升“互联网+医保”服务。积极推广“浙江政务服务网”、“浙里办”APP等线上服务方式，做好问题收集反馈，进一步优化政务服务2.0平台医保服务事项的办事流程，提升办事体验。此外，继续开展医保电子凭证激活推广活动，充分调动定点医药机构、街道、学校和企业积极性，进一步提高激活率和使用率。三是提高基层经办质效。深入开展“请上来、走下去”的交流培训活动，不断提升基层医保经办能力素质，让群众在家门口即能享受优质高效的医保服务。
（五）进一步提升基金监管质效。一是完善部门协同联动机制。协调推进区级医保基金监管联动机制建立，积极运用联席会议、联合执法检查、联合培训、信息抄告、问题移送和对接沟通、处置反馈等各种方式履行好本单位涉及医保管理的具体职责，切实加强打击欺诈骗保工作的统筹协调，有效整合相关部门监管资源和手段，形成工作合力，提升监管绩效。二是建立定点医药机构沟通对接机制。深入开展“医?保同行真情为民”专题调研活动，通过“访民情、讲法规、凝共识”，推动医保和医药机构“双医联动、同向同行”，发挥江北区定点医药机构协会作用，建立沟通对接和问题反馈长效机制，及时做好定点医药机构指导帮扶工作。三是完善医保新政落地实施措施。在实地走访基层、企业和定点医药机构开展“三服务”活动的基础上，结合我区工作实际和群众期盼，积极完善配套措施，并及时向市医保局和区级有关部门提出共性问题解决建议，稳妥有序做好两部条例落地实施工作。
医保工作总结及2024年工作计划2
xxxx年，xx区医疗保障局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大及十九届二中、三中、四中全会和习近平总书记重要讲话精神，大力实施医保“xxxx”工程，紧紧围绕区委、区政府实施“五大战略”，建设赣西新门户，让xx人民过得更好的总体思路和目标，乘势而上，扎实工作，奋力谱写了我区医疗保障工作新篇章。
一、强化政治引领，抓好理论武装和意识形态工作。
一是深化党的政治建设。结合“不忘初心、牢记使命”主题教育全面促进党的政治建设，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，抓实党员党性教育以及党组自身建设等工作。二是加强思想引领。组织全体党员干部读原著、学原文、悟真理，努力做到先学一步、学深一层、学深悟透、以学促用。xxxx年共组织学习讨论xx次，其中组织党员听廉政党课x次，邀请市委党校教授授课x次，党组书记和班子成员、党支部书记分别讲党课x次。三是深化意识形态工作。认真落实意识形态工作责任制，牢牢把握正确的政治方向，定期分析研判意识形态领域情况，对重大事件、重要情况、重要社情民意中的苗头倾向性的问题，有针对性地进行引导，全力打好意识形态工作主动战。xxxx年完成各类宣传信息报道xx篇，其中学习强国x篇，x日报x篇。四是推进廉洁xxx篇建设。深化“放管服”改革，实行延时预约服务，进一步简化服务流程，精减报销所需材料，落实群众办事“一次不跑”或“只跑一次”。
二、强化政策落实，抓好待遇保障和基金监管工作。
(一)医保全覆盖基本实现。
通过加强组织管理，强化政策宣传，采取驻村收缴，下户催缴，银行及网上银行征缴等多种方式结合，有效推进参保登记和基金征缴。xxxx年城乡居民共参保xxxxxx人，参保率达xx%以上，圆满完成上级交办的参保任务，基本实现城乡居民参保全覆盖。与税务部门联合，已启动xxxx年参保缴费工作，目前进展顺利。
(二)保障待遇能力不断提升。
一是完善定点医疗机构“即时即算”和异地就医直接结算工作机制，及时审核报销参保人员医疗费用，全年支付医疗保障基金xxxxx.xx万元，异地就医住院直接结算共备案xxxx人次，直接结算xxxx人次，结算费用xxxx.xx万元，居全市前列。二是在全市率先启动了城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和药品带量采购工作，区人民医院开具了第一张带量采购处方。实施新的药品目录，推行基本药物和耗材零差价销售，调整特药服务价格，进一步减轻老百姓看病负担，提升了群众医疗保障水平。三是接转职工医保参保系统，核对职工参保信息，做好了生育保险和职工基本医疗保险合并实施的基础工作。
(三)基金监管持续发力。
大力推行基本医保支付方式改革，加强诚信评价体系建设，激励医疗机构主动增强自我控费意识，从源头实现“要我控”向“我要控”的根本转变。认真整治漠视侵害群众利益问题，与卫健、公安、市场监管等部门联合持续开展打击欺诈骗保专项治理行动，畅通举报渠道，有效地规范医药机构服务行为，保护了老百姓的“救命钱”。全年共开展稽查xxx余次，收缴违规资金及罚款xxx余万元。全年共征收各项医疗保障基金xxxxx.xx万元，支付xxxxx.xx万元，实现“以收定支，收支平衡，略有结余”的基金管理目标。
三、强化精准施策，抓好包村帮扶和医保扶贫工作。
(一)包村帮扶有成效。健全常态长效机制，真正把解决“两不愁三保障”和饮水安全问题融入日常、抓在经常。认真选派驻村第一书记，及时走访慰问帮扶对象，协助村部精准识别贫困对象，落实帮扶措施，做好公墓山建设、山塘水库维修、劳动力就业培训和村部基础设施建设等工作。目前，帮扶的x户贫困户均已脱贫。
(二)医保扶贫有成效。按照脱贫攻坚整改提升专项行动要求，认真认领问题，对标对表，切实抓好整改，确保了xxxx名建档立卡贫困人口免费参保率xxx%;推行了城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，确保贫困人口在乡村两级定点医疗机构门诊医疗费用有报销;将困难群众门诊特殊慢性病鉴定窗口前移至乡镇卫生院，接转医疗救助和重大疾病医疗补充保险业务，建立区域内贫困人口“先诊疗后付费”和“一站式”结算，确保贫困患者住院最终实际报销补偿比达到xx%适度目标;启动城镇贫困人口脱贫解困工作，确保xxxx名城镇贫困人口享受与农村建档立卡贫困人口同样的“四道保障线”医保扶贫政策。全年建档立卡贫困户医疗保障基金(含基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险)共报销xxxxx人次，补偿xxxx.xxxx 万元。
四、强化区委政府领导，抓好综治信访和文明创建等中心工作。
按照区委区政府的统一部署，紧扣中心工作要求，认真落实综治信访、文明创建、公共节能等中心工作，很好地完成了区委区政府及相关部门下达的中心工作任务。全年未出现集体上访、越级上访、重复上访等现象，为廉洁xxx篇建设作出应有贡献。
五、存在的问题和困难
区医疗保障局成立一年来，尽管取得了一些成绩，但也存在一些困难和问题，主要体现在专业技术人员匮乏，医疗费用上涨较快，医保基金监管体系尚未建立，医保基金全方位、全过程、全时段有效监管手段仍相对不足，基金运行风险逐渐加大等方面。
六、下阶段工作打算
1、全面落实城乡居民基本医保参保缴费。通过加强部门间沟通协商，完善系统建设，采取微信、支付宝、银行缴费与乡镇、村组手工缴费相结合的方式，确保城乡居民基本医保参保率达xx%以上。
2、不断提升参保人员医疗保障待遇。不断提升医疗保障服务效能，开展药品带量采购和使用工作，推行城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作，合并实施生育保险和城镇职工基本医保，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。
3、进一步加强基金监管。继续推行支付方式改革，加大基金专项治理力度，建立联合执法和举报奖励制度，不断规范医疗服务行为，确保百姓“救命钱”安全平稳运行。
4、有效落实脱贫攻坚任务。坚持务实、扎实、真实的工作原则，聚焦脱贫攻坚“三个落实”要求，稳定和推行医保扶贫各项政策落实，确保圆满完成各项扶贫工作目标任务，为打赢脱贫攻坚战抓好良好收官。
5、进一步加强队伍建设。通过各种学习培训，提高全体干职工的业务水平和行业素养，打造一支政治过得硬，业务水平高，服务效能好的医疗保障队伍。
医保工作总结及2024年工作计划3
今年以来，玉山县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导下，对照全县重点工作任务和国家、省、市级医疗保障重点工作，紧紧围绕服务我县经济社会高质量发展大局，以推进“民生工程”为主线，全面落实医保惠民政策，聚焦医保脱贫攻坚成果巩固拓展、待遇保障、监督管理等环节，不断提高保障水平和服务能力，推动全县医保工作取得了阶段性成效。
一、20xx年工作开展情况
（一）抓党建强堡垒，不断夯实组织基础
坚持把党的领导贯穿各项工作始终，以党史学习教育成果为载体，突出在党建引领、政策落实、制度保障、提高服务等方面抓落实、促提高。一是以全面提升局机关党的建设质量水平，锤炼最讲党性、最讲政治、最讲忠诚、最讲担当的玉山医保队伍为目标，制定了《玉山县医疗保障局关于打造让党放心、人民满意的模范机关的实施方案》，奋力在打造让党放心、人民满意的模范机关中当先锋、作表率，为打造创新开放东大门、建设现代化美好玉山提供医保力量。二是抓实党建工作。将“三会一课”、“主题党日”活动与中心工作有机结合，组织党员上街下乡开展以宣传医保政策、基金安全等为主题的“主题党日”活动。每月10日到社区网格开展志愿服务，组织干部职工积极参加疫情防控，利用微信工作群、微信公众号推送党建知识，拓宽学习渠道，增加局机关党支部活力，提高组织生活吸引力。三是认真落实党风廉政建设责任制。认真贯彻落实中央和省、市、县关于党风廉政建设和“一岗双责”工作的要求，全面落实党风廉政建设主体责任，坚持把党风廉政建设要求贯穿于医保各项工作中。今年2月，我局召开了党风廉政建设暨医疗保障会议，修改完善并层层签订了《玉山县医疗保障局党风廉政建设责任书》，明确分工责任。开展廉政风险防控和内控制度排查，按照省、市纪委《关于集中整治群众身边腐败和不正之风突出问题的工作方案》和县纪委《关于开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，结合医保实际，制定了《中共玉山县医疗保障局党组开展群众身边腐败和作风问题专项整治工作的实施方案》，要求干部职工重点从医疗保险待遇支付、医疗救助等方面梳理存在的廉政风险点。四是切实抓好巡视巡察整改“回头看”工作。认真对照省委第七巡视组巡视我县反馈的共性问题，举一反三，列出问题清单，制定整改方案。
（二）讲政治顾大局，
县医疗保障局始终坚持党的全面领导，不折不扣贯彻落实县委、县政府决策部署，坚定不移地做好“双一号工程”、农村人居环境整治、疫情防控等重点工作。
1.及时研究梳理。召开会议及时传达学习县委、县政府的决策部署，立足实际，分解任务，明确责任主体，细化工作措施，落实工作责任。
2.优化营商环境。一是减轻企业经济负担。为缓解企业因缴纳职工医疗保险带来的经济压力，县医疗保障局高度重视，召开专题会议研究，派工作人员下沉到企业，宣传职工医保政策，企业和员工可根据自身意愿选择参保城镇职工或城乡居民医保，切实减轻企业负担。二是为医疗机构纾困解难。转变监管理念，创新服务机制，坚持“监管”与“服务”并重的原则，让服务打通监督的死角，开展了“走进定点医疗机构”服务活动。主动帮助各定点医疗机构梳理在执行医保政策中遇到的问题，共梳理了药品耗材集中带量采购、医疗服务项目收费等五个方面共16个问题，已逐一解决，得到了各定点医疗机构的一致好评。
3.配合共建村居做好农村人居环境整治工作。坚持主要领导抓全面部署，分管领导抓具体落实，组织干部职工多次到共建村居仙岩镇中店村、平埂村参与人居环境整治工作，并从紧张的办公经费中挤出10万元拨付给两个村用于人居环境整治。
4.积极参与疫情防控。按照县委、县政府统一安排部署，我局全体干部职工利用晚上和休息日时间参与共建社区“敲门行动”，排查户数1000余户;从仅有的11名在编在岗男性干部职工中抽调了10名参与高速路口疫情防控值守;坚持按指挥部要求每天到疫情防控挂点乡镇岩瑞镇，对该镇疫情防控情况进行督导，确保疫情防控无死角。
（三）抓改革破瓶颈，不断提升医疗保障水平
聚集主责主业和民生改善，理清思路，创新举措，抓重点、破难点、求亮点，强力推进医保各项工作，不断提升参保群众幸福感、安全感、获得感。
1.大力实施全民参保计划。坚持应保尽保，扩大城乡居民受益覆盖面，充分利用相关部门共享数据，加强信息比对，挖掘参保资源，突出新生儿、返乡大学生、灵活就业人员和外来务工人员及家属等重点群体，加大参保宣传力度，采取数据比对、入户核查、上下联动、便民服务等方式，全面排查摸清参保底数，依法推进参保登记。截止目前，全县参加医疗保险53.96万人，其中城乡居民参保50.7万人，职工参保3.2万人，按常住人口51.94万人计算，参保率达103.9%。
2.巩固医保扶贫成果。认真贯彻落实国家医保局等6部委联合下发的《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》文件精神，实现与乡村振兴战略有效衔接，防止脱贫人口返贫致贫。一是为全县33885名低保、特困、脱贫不稳定户等群体全部免费参加基本医疗保险和大病保险，及时进行信息标识，确保及时享受医保报销待遇。二是落实“一站式结算”政策，实现医保待遇由多层保障向基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障平稳过渡，实施公平普惠保障政策。三是建立防贫返贫监测机制，每月按时开展数据比对排查，确保各项医保政策全面落实到位，积极做好数据共享工作，定期将慢性病办理、大额医疗费用监测等数据推送给乡村振兴、各乡镇(街道)等有关部门。
3.强化医保基金监管。一是配合20xx年市飞行检查组完成了飞检后续工作。对检查出的违规问题作出处理，共追回违规使用的医保基金39.62万元，行政及违约罚款37.87万元，已全部整改并上缴到位。二是联合县市监局开展定点零售药店专项检查工作。对县域内的所有定点药店实行全覆盖检查，共查出存在违规问题药店15家，追回违规使用医保基金0.28万元，违约罚款0.9万元，暂停4家联网结算，约谈药店负责人，下发整改通知书限期整改到位。三是认真开展专项稽核和信访举报案件的调查核实工作。今年共开展专项检查20余次，追回违规使用医保基金19.39万元，违约罚款16.62万元，暂停医保结算1家，解除协议1家，移送卫健部门2家，扣除4名定岗医生积分;完成了各级部门移交的8个信访举报案件调查工作，并根据《关于印发的通知》(饶医保字【20xx】23)文件要求，对实名举报人实行奖励，共计发放奖励2983.72元。四是积极开展自查自纠工作。今年共开展国家飞检、省飞检反馈问题和审计发现问题等依单自查自纠活动4次，各定点医药机构主动退回违规使用医保基金48.42万元。五是加强智能监管和考核。通过智能审核、“六参数”管理和年终考核扣除违规金额813.73万元。
综上所述，20xx年共追回医保基金921.44万元，行政及违约罚款55.39万元。目前，通过“日常检查+专项稽核”、“线上+线下”相结合的方式，拧紧了“打击欺诈骗保，维护基金安全”总开关，两定机构诊疗服务行为逐步规范，医保监管实效全面提升，医保监管体系不断完善。
4.全面落实待遇保障。一是精准实施医疗救助。进一步规范医疗救助制度，科学确定救助范围，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例，增强医疗救助托底保障功能。今年以来，我县共救助108279人次，发放救助资金2889.3万元。二是优化长期护理保险评估程序，大力宣传长护保险政策。一个电话即可上门对申请人的疾病情况和自理能力进行现场评估，得到了失能人员家属和广大群众的一致好评。截止目前，全县共有3174人享受长护待遇，发放待遇资金3490.78万元。
5.推进医药服务管理。一是有序推进疾病诊断相关分组(DRG)付费改革。根据市DRG付费改革工作领导小组的要求，我县试点医院及时上传历史数据，按要求3月1日如期启动DRG付费模似运行。二是推进国家药品集中采购和使用。今年11月，全省所有公立医疗卫生机构全面执行第七批国家集采中选结果。我局积极主动协调各定点医疗机构备药情况，降价降费的效果立竿见影，平均降幅74.38%，最高降幅达98.44%，切实缓解参保患者“看病难、看病贵”问题。三是积极推进药品双通道管理。主动向市局申请，将县人民医院、中医院、黄庆仁大药房三家定点机构纳入双通道药品定点医药机构，结束了玉山县无双通道定点医药机构的历史。今年以来，共为1239人次参保患者办理了双通道药品申请和结算。
6.积极推广医保电子凭证。为切实满足全县参保群众就医购药更安全、高效、便捷的结算服务要求，根据省、市医保局工作部署，我局大力开展医保电子凭证推广应用工作，联合支付宝公司派出工作人员深入各乡镇(街道)、村居和定点医药机构推广医保电子凭证，成效显著。目前，我县医保电子凭证激活人数达36.28万人，医保电子凭证激活率达67.22%，结算率达60%。
7.认真做好意外伤害核查工作。为缓解经办人员紧张压力，我局与中国人民财产保险股份有限公司达成合作协议，借助保险公司稽核人员参与参保群众意外伤害核查。今年以来，共核实意外伤害患者4824人，核查到177人存在第三方责任，拒赔率达2.4%，节约医保基金200余万元。
（四）造流程优服务，不断提高办事效率
1.加强经办队伍建设。一是筑牢思想防线。县医疗保障局从“人”抓起，开展作风建设，组织全体干部职工观看廉政警示教育片，梳理经办服务工作中的问题，深入推动窗口服务工作标准化。全面实施全省统一的医疗保障经办政务服务事项清单，规范经办服务流程，将所有业务融合进驻政务服务中心，实现“一站式服务、一窗式办理”。20xx年，医保经办大厅后台办件量达8万多件，面对面办件量17986件。零星材料手工审核8907件。二是树立为民理念。积极与县行政服务中心做好对接，拓宽监督渠道，接入全省“好差评”评价系统的经办窗口，主动接受社会和群众监督，好差评满意度达100%，用良好的态度和高水平的服务诠释医疗保障部门的精神风貌。
2.做好医保经办服务。一是设立敞开式办公场所。根据工作实际，在局机关二楼设立敞开式办公场所。县医保局整合承保公司派驻人员力量，通过医保业务培训，全部上岗，无差别受理医保业务，真正实现让群众“只跑一次”成“一次不跑”。二是做好异地就医备案工作。进一步简化异地就医备案程序，加大异地就医备案的宣传，拓宽备案渠道，在经办窗口备案的基础上，实现信息化渠道全覆盖，微信、支付宝赣服通、国家医保服务平台、江西智慧医保、玉山县医疗保障局公众号都可实现线上备案。20xx年，我县异地就医直接结算3580人次。三是简化业务经办流程。严格落实《江西省医疗保障经办政务服务事项清单》要求，对没有政策依据、能够通过其他方式核查的证明事项不再要求提供，减少办事群众开具各类证明事项的时间成本。对门诊特殊慢性病、双通道药品等五项申办流程实现精简，真正实现群众办事“最多跑一次”。其中门诊慢性病待遇申办实现一次不跑，20xx年，共为3888人办理了慢性病申请。
3.扩大医保政策宣传力度。围绕参保群众就医报销难点、痛点、堵点问题，以群众能理解、记得住、会办理为目标，结合群众看病就医实例，利用“玉山县医疗保障局”微信公众号、电视新媒体等形式，多渠道多方面宣传医疗保障法规政策，提高群众对医保政策的知晓率。今年10月，“江西广播电视台(七套)”栏目在黄金时段播报一则信息点赞我局“四省四市医保服务跨省通办”工作。
二、存在的问题
今年以来，我县医疗保障各项重点工作有了突破性进展，但与广大人民群众对医疗保障的期盼还有一定的差距，也面临着很多问题和困难。
（一）参保征收难度加大，参保率下降
随着全民参保计划实施,居民医保参保征收扩面空间小。政府补助加大的同时,个人缴费标准也逐年提升,部分群众存在侥幸心理、抵触心理，从而影响广大群众参保积极性，给参保扩面征收带来极大压力。
（二）基金监管点多面广，力量不足
医保基金监管涉及医疗机构、参保人员、药店和医保经办人员等多方主体，环节多、链条长、风险点多、监管难度大。加之现在骗取医保基金的手段越来越高明，套取基金的行为越来越隐蔽，调查取证难度加大，医疗专业人才匮乏，调查技术手段有限，基金监管压力凸显。
三、2023年工作打算
2023年，我局将严格按照县委、县政府工作部署，对照市医疗保障工作要点，严格落实相关医疗保障政策，持续推进医保制度改革，做好便民服务工作，不断推动我县医保工作再上新台阶,重点要抓好以下五方面的工作：
一是坚持党建引领，持续推进党风廉政建设。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚决做到“两个维护”，强化责任担当。严格落实一岗双责，坚持一把手总负责，做到重要工作亲自部署、重大问题亲自过问。研究制定2023年度工作计划，层层落实责任，形成统一领导的工作机制。聚焦群众医保领域急难愁盼问题，坚持标本兼治，解决医保工作中存在的问题，以党风廉政建设和反腐败斗争新成效持续推进玉山医保事业新发展。
二是深化DRG付费改革，持续完善医保制度。优化医保多元复合式支付方式,进一步推进玉山县定点医疗机构DRG付费方式改革工作，及时上报反馈工作中遇到的问题，着力提升病案质控水平，抓好二级医疗机构DRG付费测试和实际付费工作，确保付费制度规范运行。
三是助力乡村振兴战略，持续服务乡村建设。持续推进低收入人口“全参保”“全资助”政策落实，有效落实三重制度综合保障政策，强化部门协作，进一步完善防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固脱贫攻坚医保成果，推动医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略有效衔接。
四是健全完善机制，持续强化基金监管。继续在全县范围内宣传解读医保政策相关法律法规，充分运用“双随机、一公开”机制，健全医疗保障信用体系。联合卫健委、市监局等部门联查联防，开展“假病人、假病情、假票据”专项整治行动，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，加大典型案件曝光力度，进一步规范医保基金的使用。
五是推进医保三级经办服务建设，持续提升服务水平。深化“放管服”改革，持续增强干部服务意识，提高服务能力，完善县、乡镇(街道)、村三级医保经办服务体系。持续落实异地就医费用直接结算，不断规范门诊慢性病认定和报销，抓促落实好医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算，持续优化“马上办、网上办、就近办、一次办”等便民服务措施，切实提升医疗保障服务。
六是加强健康教育，开展健康教育活动。积极科普卫生知识，倡导健康文明的生活方式。结合实际，制定应对突发公共卫生事件健康教育、健康促进工作预案与实施计划，增强干部职工对预防和应对突发公共卫生事件的防范意识和应对能力。
医保工作总结及2024年工作计划4
**县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立“以人民为中心”的发展思想，在区、市医疗保障局和县委县政府的领导下，按照“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的工作要求，持之以恒建制度、深改革、强监管、优服务，认真解决群众反映强烈的突出问题，全力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
20xx年上半年，医疗保障局认真贯彻落实习近平总书记来*视察重要讲话精神，紧紧围绕全面落实医疗保障各项惠民政策扎实开展各项工作。现将20xx年上半年工作进展情况总结如下。
一、工作开展情况及取得成效。
(一)认真学习贯彻落实习近平总书记来*视察重要讲话精神。组织党员干部学原文、读原著，认真学习领会党的十九大、十九大历次全会精神及习近平总书记来*讲话精神，通过交流研讨、开展主题党日活动等形式，使大家理解、领会讲话精神，真正使讲话精神入脑入心，按照意识形态工作责任制相关要求，积极研究和探索新形势下意识形态工作的特点和规律，有效推动意识形态工作抓深走实，扎实做好**县医疗保障各项工作，以实际行动做好“六稳”工作、落实“六保”任务。
(二)全力做好疫情防控工作。按照区、市、县疫情防控工作要求，积极落实新冠肺炎医疗保障政策，将发热门诊发热病人检查、治疗费用纳入医保报销，将新冠肺炎检测检验试剂和检查费用纳入医保支付范围。我县疫情防控工作开始，按照区、市文件精神为县人民医院预拨疫情防控医保专项资金**万元。同时响应县委、政府和疫情防控指挥部疫情防控要求，我局抽调局机关和中心人员支持疫情防控工作。
(三)进一步完善医疗保障支付制度改革。一是完善医保基金总额预算办法，健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。二是按照**市医疗保险按病种分值方式付费支付方式改革整体部署，推进落实各项政策参数，协调医疗机构人员培训和HIS端口改造，配合按病种分值付费支付方式改革任务。目前，按病种分值付费支付有序推进。三是扎实做好零星报销，不断提升群众满意度。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊转院等措施降低医疗成本，提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。
（四）全力做好医保扶贫各项政策。一是全面落实医保扶贫各项政策，加大城乡医保参保扩面力度，确保“两不愁三保障”中的医疗保障应保尽保，目前**县20xx年度城乡居民参保**人，其中建档立卡人员**人，建档立卡人口实现**参保。二是确保全县建档立卡贫困户参加基本医疗保险和大病保险，落实贫困人口基本医疗保险、大病保险和城乡医疗救助政策倾斜，实现区域内“一站式服务，一窗口办理，一单制结算”，确保建档立卡贫困人员年度住院合规费用报销比例不低于90%，当年自付费用不超过5000元。
（五）强化医保基金监管。一是加强与公安、卫健等部门协调配合，形成综合监管的局面，我局按照全市打击欺诈骗保的工作要求，结合全区开展以“宣传贯彻《条例》加强基金监管”为主题的集中宣传月活动，集中宣传相关法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人群法制意识，努力营造“不能为、不敢为”的社会氛围，实施行政执法“三项”制度，完善“双随机、一公开”监管机制，强化制度监管，实行医疗费用和医疗质量双控制。组织工作人员开展进村入户发放“医保政策问答”书**余份，极大提高了贫困人口对医保政策的了解。在集市、广场利用展板、横幅宣传*次，共发放宣传彩页、折页**余份。二是组织各医药机构负责人认真学习习近平总书记对医保基金监管工作的重要批示指示及区市县关于加强医保基金监管的文件、会议精神，要求各医药机构积极配合区市交叉检查、飞行检查，按照区市要求开展专项治理“回头看”工作，促进基金监管从治标向治本的方向性转变，并与各定点医药机构签订“防范欺诈骗保承诺书”，切实压实责任，从源头解决欺诈骗保问题。经审查20xx年专项治理“回头看”工作追回医保资金**万，市医疗保障局对**检查中发现低指征住院、多计费用、串换项目收费等违规问题，我局及时对**法人进行了约谈，追回医保资金**元。
（六）全面提升医保电子凭证激活使用率。及时召开医保电子凭证推广培训会，切实提高我县广大参保群众对医保电子凭证的知晓率和使用率，提升医保公共服务水平，广泛开展线上线下宣传，营造良好的宣传推广氛围。一是利用微信平台投放广告及支付宝公司在全县范围内逐村指导激活医保电子凭证,推广激活奖励机制，大力进行线上线下推广。二是局机关及局属单位全员参与，争当医保电子凭证推广员，通过微信公众号、微信群、QQ群、朋友圈等转发激活医保电子凭证推文和宣传指引，向参保人普及医保电子凭证应用范围并引导激活。三是在县领导的大力支持下，动员各乡镇党委政府，发动乡村干部、村医等工作人员积极参与，争当推广员，发挥了不可替代的作用；四是在定点医药机构、医保服务大厅张贴宣传海报、摆放宣传资料。着力扩大宣传覆盖面，不断提高群众知晓率，共同营造良好宣传氛围。
（七）持续推进医疗保障系统行风建设。始终坚持以人民健康为中心，进一步加强医疗保障系统行风建设，彻底打通医疗保障为民服务“最后一公里”,切实提供优质、便捷、高效的医疗保障服务。一是建立行风建设工作责任制。把行风建设纳入干部职工奖惩评价体系，与业务工作统一研究部署，不断强化为民办事能力；二是进一步提升经办服务水平。通过在**个乡镇基层民生服务中心办理，方便参保群众办事，确保改革任务落实。完善优化岗位设置，充实一线经办力量，简化办事程序，提高经办能力和水平，提升工作效率，更好地服老百姓。三是加强标准化信息化建设。认真落实“按病种付费为主的复合型支付方式改革”任务，将住院费用控制有关指标与定点医药机构签订协议，纳入年度考核管理，推进医保基金总额控制付费方式改革工作。
二、存在问题。
（一）健康扶贫政策及医疗保险政策性强、内容多，在政策宣传方面还不够，群众对政策的理解和知晓率不高。
（二）医保扶贫涉及部门、单位较多，经办程序繁杂，且经办人员有限，在执行过程中还存在不够细、不够深入的问题。
（三）受本县医疗技术力量的限制，我县人员外出就医较多，基金承受能力有限。
（四）基金监管由于人员不足，涉及面大且专业性强，经办机构忙于基金兑付和零星报销工作，在基金监管和两定机构的监管中，难度较大。
（五）医保电子凭证推广使用率低。
三、下半年工作计划。
按照20xx年区市县医疗保障工作安排，下半年集中抓好以下几方面工作。
(一)医保经办工作。
一是深入基层医疗机构，特别是村卫生室，开展深入调研工作,搜集基层目前面临的医保信息化建设当中存在的问题，加强分析，探索解决问题的新途径，提升医保经办服务能力。二是坚持以人民为中心的理念加强医保经办队伍建设，采取多种形式，加强政策业务培训，提高办事效率，确保参保群众的待遇享受。
(二)政策宣传工作。
拓宽宣传渠道，采取线上线下相结合方式，通过微信公众号、政策培训、面对面宣传等方式，打开政策宣传通道，争取20xx年度城乡居民全员参保，确保建档立卡人口全员参保，全面提高医保电子凭证激活使用率，并定期开展强化基金监管、医保扶贫、城乡居民医保、城镇职工医保生育政策等专题宣传和培训工作，不断加强医保政策宣传力度，形成人人了解医保、人人享受医保的氛围，切实提高参保群众获得感和满意度。
(三)基金监管工作。
一是织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善协议管理内容，强化协议监管力度，持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，促进基金监管工作从治标向治本转变。二是建立健全医疗保障信用管理体系，创新监管方式，探索第三方服务机构参与监管，不断加强监管力量；对监管人员进行规范化、长效性专业培训，提升人员业务能力和监管水平。三是根据《关于印发<**年全区定点医药机构现场检查清单>的通知》、《医疗保障局关于做好20xx年全区定点医药机构第一次现场检查全覆盖的通知》文件要求，扎实开展全覆盖检查工作，切实把此项监督检查工作抓实、抓好。
（四）医保扶贫工作。
一是加大医保扶贫政策宣传力度，继续走村入户开展以点对点、面对面、微信公众号等多种形式的宣传活动，提高贫困人员医保政策知晓率。二是指导定点医药机构熟练掌握医保政策及系统操作流程，进一步提升医保经办服务能力和水平。三是紧盯“基本医疗有保障”，重点监测全县建档立卡人员参保信息动态调整、医疗保障政策、费用落实情况以及大额医药费用患者补偿等情况，对存在潜在返贫风险的贫困人员，及时进行综合研判、处置，确保医保扶贫政策落实到位。
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