姓名 ，身份证号： ，住址：
按照疫情防控相关规定，现本人健康情况承诺如下：
1、本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例;
2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触;
3、本人过去14天没有与来自疫情重点地区(确诊病例累计超过500例的省份)人员有接触史;
4、本人过去14天没有去过疫情重点地区(确诊病例累计超过500例的省份);
5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察;
6、本人紧14天个人健康状况良好，体温正常(﹤°C)，没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状;
7、未与发热病人、疑似人员有过接触史;
8、其他说明： 。
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人:
年 月 日
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